Phụ lục XXVIII ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT quy định 29 mẫu bệnh án, từ mẫu 01/BV1 đến 29/BV1, áp dụng cho các chuyên khoa và hình thức điều trị khác nhau.
Hồ sơ bệnh án có bắt buộc đối với phòng khám không?
Có.
Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 quy định người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.
Quy định này không chỉ áp dụng cho bệnh viện. Phòng khám cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh ngoại trú cũng phải lập và quản lý hồ sơ bệnh án phù hợp với hình thức hoạt động của mình.
Hồ sơ bệnh án có thể được lập bằng giấy hoặc bản điện tử. Hai hình thức có giá trị pháp lý như nhau khi đáp ứng đầy đủ điều kiện theo quy định.
Danh sách 29 mẫu bệnh án theo Thông tư 32/2023/TT-BYT
| STT | Tên mẫu bệnh án | Mã số |
|---|---|---|
| 1 | Bệnh án Nội khoa | 01/BV1 |
| 2 | Bệnh án Nhi khoa | 02/BV1 |
| 3 | Bệnh án Truyền nhiễm | 03/BV1 |
| 4 | Bệnh án Phụ khoa | 04/BV1 |
| 5 | Bệnh án Sản khoa | 05/BV1 |
| 6 | Bệnh án Sơ sinh | 06/BV1 |
| 7 | Bệnh án Tâm thần | 07/BV1 |
| 8 | Bệnh án Da liễu | 08/BV1 |
| 9 | Bệnh án Huyết học – Truyền máu | 09/BV1 |
| 10 | Bệnh án Ngoại khoa | 10/BV1 |
| 11 | Bệnh án Bỏng | 11/BV1 |
| 12 | Bệnh án Ung bướu | 12/BV1 |
| 13 | Bệnh án Răng Hàm Mặt | 13/BV1 |
| 14 | Bệnh án Tai Mũi Họng | 14/BV1 |
| 15 | Bệnh án Ngoại trú chung | 15/BV1 |
| 16 | Bệnh án Ngoại trú Răng Hàm Mặt | 16/BV1 |
| 17 | Bệnh án dùng cho tuyến xã/phường | 17/BV1 |
| 18 | Bệnh án Nội trú Y học cổ truyền | 18/BV1 |
| 19 | Bệnh án Ngoại trú Y học cổ truyền | 19/BV1 |
| 20 | Bệnh án Nội trú Nhi Y học cổ truyền | 20/BV1 |
| 21 | Bệnh án Mắt – Chấn thương | 21/BV1 |
| 22 | Bệnh án Mắt – Bán phần trước | 22/BV1 |
| 23 | Bệnh án Mắt – Đáy mắt | 23/BV1 |
| 24 | Bệnh án Mắt – Glôcôm | 24/BV1 |
| 25 | Bệnh án Mắt – Lác | 25/BV1 |
| 26 | Bệnh án Mắt trẻ em | 26/BV1 |
| 27 | Bệnh án Phục hồi chức năng | 27/BV1 |
| 28 | Bệnh án Phục hồi chức năng nhi | 28/BV1 |
| 29 | Bệnh án Ngoại trú Phục hồi chức năng | 29/BV1 |
Bảng trên chỉ dùng để định hướng, không thay thế việc rà soát cụ thể. Ví dụ, một cơ sở Răng Hàm Mặt có hoạt động điều trị ngoại trú thông thường sẽ khác với đơn vị có người bệnh điều trị nội trú hoặc thực hiện kỹ thuật cần theo dõi chuyên biệt.
Hồ sơ bệnh án có chỉ gồm mẫu BV1 không?
Không.
Mẫu BV1 là phần bệnh án chính. Trong quá trình khám và điều trị, hồ sơ còn có thể phát sinh:
- Phiếu khám bệnh vào viện;
- Phiếu theo dõi và chăm sóc;
- Phiếu chỉ định;
- Phiếu kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh;
- Phiếu phẫu thuật hoặc thủ thuật;
- Biên bản hội chẩn;
- Giấy cam kết hoặc phiếu cung cấp thông tin;
- Phiếu công khai dịch vụ kỹ thuật;
- Giấy chuyển cơ sở hoặc giấy hẹn khám lại;
- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.
Việc lựa chọn giấy, phiếu y phải căn cứ diễn biến điều trị, kỹ thuật đã thực hiện và Phụ lục XXIX của Thông tư 32/2023/TT-BYT. Không nên tải một mẫu BV1 rồi xem đó là toàn bộ hồ sơ cần dùng.
Yêu cầu khi ghi chép hồ sơ bệnh án
Theo Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT, việc ghi chép phải bảo đảm:
- Chính xác, trung thực và đầy đủ;
- Thể hiện kết quả khám, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc;
- Tuân thủ hướng dẫn chuyên môn;
- Sử dụng từ ngữ rõ ràng, khoa học, dễ đọc;
- Thể hiện rõ thời gian và người ghi chép;
- Chỉ sử dụng chữ viết tắt thuộc danh sách đã được cơ sở ban hành thống nhất.
Không được sử dụng chữ viết tắt trong những tài liệu cung cấp cho người bệnh như:
- Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;
- Tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác;
- Giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế;
- Giấy hẹn khám lại.
Lỗi phổ biến thường gặp:
- Chẩn đoán không thống nhất giữa bệnh án, đơn thuốc và chỉ định;
- Không ghi thời điểm thực hiện kỹ thuật;
- Thiếu chữ ký hoặc không xác định được người thực hiện;
- Có chỉ định nhưng không lưu kết quả;
- Ghi kỹ thuật vượt ngoài danh mục được phê duyệt;
- Dùng mẫu nội trú cho hoạt động ngoại trú hoặc ngược lại;
- Tự chỉnh sửa, lược bỏ trường thông tin quan trọng;
- Hồ sơ giấy và dữ liệu trên phần mềm không thống nhất.
Có được tự thiết kế lại mẫu bệnh án không?
Cơ sở có thể số hóa hoặc bố trí lại biểu mẫu phục vụ vận hành, nhưng không nên tự ý lược bỏ các trường thông tin bắt buộc.
Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT yêu cầu cơ sở áp dụng bệnh án điện tử phải bảo đảm đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án.
Vì vậy, trước khi đưa một mẫu thiết kế lại vào sử dụng, cơ sở nên lập bảng đối chiếu giữa:
- Mẫu gốc tại Phụ lục XXVIII;
- Mẫu đã số hóa hoặc thiết kế lại;
- Người chịu trách nhiệm nhập liệu;
- Vị trí ký, xác nhận và lưu trữ;
- Giấy, phiếu y liên quan.
Bệnh án giấy và bệnh án điện tử khác nhau thế nào?
| Nội dung | Bệnh án giấy | Bệnh án điện tử |
|---|---|---|
| Giá trị pháp lý | Có | Có, nếu đáp ứng điều kiện pháp luật |
| Nội dung | Theo mẫu của Bộ Y tế | Phải có đầy đủ trường thông tin tương ứng |
| Xác nhận | Chữ ký trực tiếp | Chữ ký số, chữ ký điện tử hoặc hình thức xác thực hợp lệ |
| Lưu trữ | Kho hồ sơ, kiểm soát mượn trả | Hệ thống lưu trữ, phân quyền và bảo đảm an toàn dữ liệu |
| Chỉnh sửa | Phải thể hiện rõ việc sửa | Phải có khả năng kiểm soát và truy vết lịch sử |
Thông tư 13/2025/TT-BYT hiện là văn bản chuyên ngành cần đối chiếu khi triển khai hồ sơ bệnh án điện tử. Việc sử dụng phần mềm khám bệnh đơn thuần không đồng nghĩa cơ sở đã có hồ sơ bệnh án điện tử hợp lệ.
Thời hạn lưu trữ hồ sơ bệnh án
Từ ngày 01/7/2025, thời hạn lưu trữ được thực hiện theo Thông tư 33/2025/TT-BYT:
| Loại hồ sơ bệnh án | Thời hạn |
|---|---|
| Hồ sơ bệnh án tử vong | 30 năm |
| Hồ sơ bệnh án tâm thần, tai nạn lao động, tai nạn giao thông | 20 năm |
| Hồ sơ bệnh án điều trị đợt ghép mô, tạng hoặc phẫu thuật thẩm mỹ | 20 năm |
| Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú thông thường | 10 năm |
Các mốc trên được quy định tại nhóm hồ sơ, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh của Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư 33/2025/TT-BYT.
Checklist triển khai tại phòng khám
Trước khi đưa bộ biểu mẫu vào sử dụng, cơ sở nên kiểm tra:
Xác định đúng loại hình điều trị và mẫu bệnh án chính;
Đối chiếu chuyên khoa, danh mục kỹ thuật và phạm vi hoạt động;
Lập danh sách giấy, phiếu y phát sinh theo từng quy trình;
Ban hành danh mục chữ viết tắt sử dụng thống nhất;
Phân công người ghi, người ký và người kiểm tra hồ sơ;
Quy định thời điểm hoàn thành từng phiếu;
Kiểm tra tính thống nhất giữa bệnh án, đơn thuốc và kết quả thực hiện;
Có quy trình sửa sai, bổ sung và khóa hồ sơ;
Có quy trình cung cấp, sao chụp và khai thác hồ sơ;
Xác định thời hạn, phương thức và vị trí lưu trữ;
Đối chiếu phần mềm với đầy đủ trường thông tin của mẫu gốc.
Câu hỏi thường gặp về Hồ Sơ Bệnh Án
Phòng khám tư nhân có bắt buộc lập hồ sơ bệnh án không?
Có. Nghĩa vụ lập hồ sơ bệnh án áp dụng theo hình thức điều trị của người bệnh, không phụ thuộc cơ sở công lập hay tư nhân.
Phòng khám nha khoa dùng mẫu 13/BV1 hay 16/BV1?
Cần phân biệt hình thức điều trị. Mẫu 16/BV1 là bệnh án ngoại trú Răng Hàm Mặt. Việc lựa chọn cuối cùng phải căn cứ mô hình hoạt động thực tế và phạm vi được cấp phép.
Phòng khám da liễu có được dùng mẫu ngoại trú chung không?
Cần rà soát hình thức khám, điều trị và cấu trúc hồ sơ của cơ sở. Không nên mặc định chỉ dựa vào tên chuyên khoa để chọn giữa mẫu 08/BV1 và mẫu 15/BV1.
Có thể tải file Word rồi chỉnh sửa theo nhận diện phòng khám không?
Có thể bổ sung tên, logo và thông tin quản lý, nhưng không nên xóa các trường thông tin bắt buộc hoặc làm thay đổi bản chất của mẫu.
Dùng phần mềm quản lý phòng khám có được xem là bệnh án điện tử không?
Không mặc nhiên. Phần mềm và quy trình sử dụng phải đáp ứng các điều kiện về tạo lập, cập nhật, ký, lưu trữ, khai thác và bảo vệ dữ liệu theo quy định về hồ sơ bệnh án điện tử.
Chưa xác định phòng khám cần dùng mẫu bệnh án và phiếu y nào?
Gửi loại hình cơ sở, chuyên khoa, hình thức điều trị và danh mục kỹ thuật đang thực hiện để được hỗ trợ rà soát:
- Mẫu bệnh án phù hợp;
- Bộ giấy, phiếu y cần sử dụng;
- Quy trình ghi chép và ký hồ sơ;
- Cách lưu trữ hồ sơ giấy hoặc điện tử;
- Các điểm chưa thống nhất có thể phát sinh khi kiểm tra hoạt động.
Thông tin tác giả
